O que muda com a reforma dos planos de saúde?

A reforma dos planos de saúde é uma pauta antiga no Congresso Nacional. Tanto que o Projeto de Lei (PL) reúne mais de 270 propostas sobre saúde complementar. O objetivo é alterar a Lei dos Planos de Saúde, de 1998, que estabelece as regras de prestação de serviço e de cobrança por parte dos convênios médicos. A expectativa é que a matéria seja votada ainda em setembro.

Porém, não será uma negociação fácil. Pelo contrário: de um lado estão os consumidores que querem os melhores serviços com preços justos. Do outro estão as operadoras de planos, que enfrentam dificuldades financeiras. Então, vamos entender o que está em jogo e como a mudança pode impactar a sua vida.

O que é a Reforma dos Planos de Saúde?

O PL 7419, de 2006, que é a base da reforma dos planos de saúde, pode alterar toda a estrutura legal do mercado de saúde suplementar e flexibilizar as regras para os planos de saúde. Dessa forma, o relator destacou os pontos prioritários da proposta:

1. Adoção do prontuário único entre o Sistema Único de Saúde (SUS) e a rede privada;
2. Proibição da rescisão unilateral do contrato;
3. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos planos de alta gestão;
4. Criação do Fundo Nacional das Doenças Raras.

De acordo com o deputado, o foco do projeto é o consumidor final. Mesmo assim, não é necessário que a saúde pública e a privada estejam em conflito ou que uma perca para a outra avançar. “A rede de saúde pública e privada se complementam. Se o plano de saúde não cumpre seu papel, ele sobrecarrega o SUS”, afirmou.

Entenda o que é o Prontuário Único

A proposta da reforma dos planos de saúde obriga o poder público a compartilhar informações relativas ao histórico de saúde de pacientes atendidos no SUS com a iniciativa privada. A ideia é que as informações das pessoas fiquem em um banco de dados, que será alimentado pela rede pública e pela particular. As duas redes teriam acesso ao Prontuário Único.

Muitas vezes, os dados da saúde de uma pessoa são geridos por muitos agentes privados, além do SUS, e cada um deles pode ter interesses diferentes entre si, afirma Felipe Baeta, CEO da gestora de saúde Piwi. “Essa fragmentação de dados é um problema na eficiência e na sustentabilidade no sistema”, relata.

Por isso, a medida deve gerar mais eficiência nos atendimentos já que os dados de cada paciente terão mais qualidade e mais histórico. “Quão melhor você o conhece, melhor você pode atendê-lo”, diz.

Riscos da reforma dos planos de saúde

Já a conselheira nacional de saúde, Shirley Morales, afirma que é importante unificar os dados, mas a forma é preocupante. “Isso não pode ser um critério para seleção de risco dos pacientes, por exemplo. Não posso utilizar o histórico de saúde de um paciente para aceitar ou negar nenhum tipo de atendimento”, afirma.

A advogada Renata Rothbarth, da área de saúde do escritório Machado Meyer, defende que este ponto já está, de alguma maneira, coberto pelas outras legislações já existentes. Isso tanto pela Lei dos Planos de Saúde, de 1998, que impede as operadoras de selecionar riscos, quanto a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD), de 2018, que proíbe dados para este tipo de conduta. 

“A lógica do plano de saúde é diferente de uma securitização de carro ou imóvel. Nesses casos, há uma precificação dos riscos daquela apólice se concretizar. Nos planos de saúde é o contrário: o risco diminui para que ninguém fique de fora”, explica.

Rescisão unilateral dos contratos

O novo relatório que vem com a reforma dos planos de saúde defende a proibição da rescisão unilateral dos contratos. Ou seja: proíbe que a seguradora cancele o plano sem o consentimento do cliente, a fim de evitar que os pacientes em necessidade sejam expulsos.

“Ninguém será impedido de participar de planos privados em razão da idade, deficiência, doença grave ou rara, etnia, cor, condição socioeconômica, situação familiar, nacionalidade, orientação sexual, identidade de gênero, religião, crença, posicionamento ideológico ou político”, informa o relatório.

A ideia é que as suspensões só aconteçam em casos de fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a 60 dias consecutivos. Porém, o inadimplente saberá a cada 20 dias sobre o risco de corte antes do cancelamento definitivo do plano.

Como registrar queixas contra os planos de Saúde 

Dessa forma, o PL da reforma dos planos de saúde também prevê a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos planos de alta gestão. Neste caso, o Procon poderá fiscalizar os reajustes das mensalidades dos planos de saúde.

“Queremos garantir razoabilidade nessa cobrança. Não pode haver um reajuste desproporcional, sem qualquer fundamento. Temos que ter reajustes, mas dentro daquilo que o consumidor espera”, informa o texto. 

Atualmente o consumidor que se sentir lesado ou precisar de alguma informação pode entrar em contato com o Procon ou com a ANS (Agência Nacional de Saúde) para pedir orientações ou fazer reclamações.

Fundo Nacional das Doenças Raras

Outro ponto de destaque da reforma dos planos de saúde é o que propõe a criação de um Fundo Nacional composto por recursos públicos e privados para o financiamento de terapias de alto custo, vinculadas ao tratamento de doenças raras.

Segundo a conselheira nacional de saúde, Ana Navarrete, a proposta pressupõe o compartilhamento de riscos entre setor público e privado.

“Na prática, transfere-se o risco financeiro inerente à atividade das operadoras ao setor público que tem capacidade de atendimento e financiamento ainda mais limitada do que o setor privado”, avalia.

Dessa forma, ela afirma que os subsídios públicos ao setor da saúde suplementar já são muito significativos – na forma de gastos tributários, de linhas de financiamento, atrasos de pagamentos e inadimplência dos ressarcimentos devidos. “A criação de mais um mecanismo que permita transferências de riscos tem o potencial de apenas aprofundar as iniquidades já estabelecidas entre um e outro”, diz.

Para Rothbarth, a falta de um fundo deste tipo geral ainda mais concentração no setor de saúde suplementar, uma vez que só os convênios grandes têm a capacidade de gerir seus recursos e absorver os impactos de tratamentos caros. Enquanto isso, as seguradoras menores ficariam cada vez mais frágeis, o que aumentaria a pressão sobre o SUS e daria menos opções aos clientes.

“Existem muitas seguradoras pequenas que, quando recebem um pedido de medicamento de R$ 10 milhões, são obrigadas a decretar falência no dia seguinte”, exemplifica.