Reajuste dos planos de saúde: saiba quanto – e por que – sua mensalidade ficou mais cara

Um dos temas mais importantes para o bolso de parte das famílias brasileiras é o reajuste de planos de saúde. Afinal, para quem opta por ter um convênio médico, o aumento da mensalidade muitas vezes obriga a família a reorganizar o seu orçamento e até a repensar diversos gastos.

No entanto, este é um tema que suscita muitas dúvidas dos clientes. Por exemplo, o que define o quanto a mensalidade de um plano pode subir? Esse aumento pode ser maior do que a inflação geral do país? E se eu sou MEI ou PJ, como funciona?

Para esclarecer essas e outras dúvidas, a Inteligência Financeira conversou com Janaína de Castro Galvão, sócia na área de Contencioso Cível e Resolução de Conflitos do escritório Innocenti Advogados. A advogada respondeu questionamentos a respeito do reajuste de planos de saúde e dos direitos do consumidor.

Qual é o reajuste de planos de saúde permitido no Brasil?

Antes de mais nada precisamos diferenciar os tipos de planos de saúde. De um lado, temos os planos individuais e familiares, aqueles contratados diretamente pelas pessoas físicas. De outro, temos os planos empresariais e coletivos.

E essa é uma diferença crucial. Isso uma vez que a lei determina um limite para os planos de saude individuais, mas não cria uma barreira para delimitar o reajuste dos convênios médicos empresariais e coletivos.

Nos planos de saúde individuais, o limite é definido anualmente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Para este ano de 2024, por exemplo, a ANS estabeleceu o teto de 6,91% para o aumento das mensalidades.

Contudo, para planos coletivos e empresariais, a definição vai ser na base da negociação. “Os reajustes são negociados entre a operadora e a empresa contratante ou a entidade representativa”, explica a advogada Janaína Galvão.

A especialista pondera, no entanto, que isso não significa que o reajuste possa ser ilimitado. “Não há um teto definido pela ANS, mas a agência monitora esses reajustes para evitar abusos”, completa.

Como funciona o reajuste do plano de saúde empresarial?

Não há, portanto, um percentual que vá valer para todos os planos de saúde empresariais e coletivos. O aumento vai ser definido em uma negociação entre as partes, com critérios mais flexíveis. Também não há um controle direto da ANS, que entra apenas posteriormente para avaliar eventuais abusos.

O principal ponto que os planos trazem à mesa, de acordo com a especialista, para cobrar o aumento da mensalidade é a chamada “sinistralidade”. Ou seja, o quanto aquele grupo associado ao convênio utiliza os serviços da prestadora.

“Os aumentos podem ser influenciados pela sinistralidade do grupo, que refletirá a relação entre os gastos médicos e as mensalidades pagas, o que pode acabar gerando um reajuste mais alto do que a média dos planos individuais”, afirma a especialista.

Em outras palavras: “Em uma explicação bastante sucinta, quanto mais vezes os beneficiários fizerem uso daquele plano, maior será o reajuste”.

Por que os planos de saúde podem aumentar acima da inflação?

Do ponto de vista dos planos empresariais e coletivos, a razão é a citada no tópico acima. Uma vez que há uma negociação sem um limite pré-definido em lei há a possibilidade de que isso resulte em um aumento mais elevado, o que frequentemente ocorre.

Por outro lado, no caso dos convênios individuais e familiares esse fato acontece pois a ANS não considera a inflação geral e sim o aumento dos produtos e serviços utilizados pelos planos de saúde. “Esse percentual é calculado com base nos custos assistenciais e na inflação do setor de saúde”, diz a advogada Janaína Galvão.

Como calcular o reajuste do meu plano de saúde?

Se o seu plano for individual ou familiar, você deve aplicar o percentual definido pela ANS para o ano (6,91% em 2024) e terá o valor a ser praticado.

Por outro lado, para o caso dos planos coletivos ou empresariais, é preciso entrar em contato com a empresa ou entidade representativa e buscar saber qual é o percentual de reajuste negociado. Da mesma maneira, aplicá-lo sobre o valor pago atualmente.

Por fim, um ponto a considerar é a sua idade. Se neste ano você alcançou uma nova idade que te fez mudar de faixa etária dentro do convênio médico, também estará sujeito ao reajuste de planos de saúde de acordo com a nova categoria.

Quantas vezes o meu plano de saúde pode aumentar por ano?

Novamente há diferença entre os tipos de planos. Os planos individuais ou familiares só podem ter reajuste uma vez por ano, na data de aniversário da contratação.

No entanto, os planos empresariais e coletivos terão reajustes cuja frequência dependerá, mais uma vez, da negociação entre as partes. Nesse caso, o reajuste por idade também pode ocorrer no momento em que há a mudança de faixa etária e não apenas na data de aniversário do contrato.

Acho que meu reajuste foi abusivo: o que fazer?

A dica é primeiro fazer o questionamento direto ao plano de saúde. “Sempre é indicado que procure a operadora de saúde para tentar resolver a questão de forma amigável e extrajudicial”, orienta Janaína Galvão.

No entanto, caso isso não seja possível, há duas opções. A primeira é registrar uma reclamação no site da ANS, que deverá analisar se o aumento foi de acordo com os critérios. E a segunda é procurar os seus direitos através de uma ação judicial, com o auxílio de um advogado.