Planos de saúde não precisam pagar tratamentos fora do rol da ANS, decide STJ

A 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu nesta quarta-feira (8) que o rol de tratamentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplmentar) é taxativo. Assim, planos somente são obrigados a cobrir o que está na lista. Eventuais procedimentos que possuam comprovação médica, além do aval da comunidade científica, e não possuam tratamentos equivalentes já autorizados dentro do rol poderão ser cobertos. O placar ficou em 6 a 3.

A decisão representa uma mudança do entendimento do Tribunal e deverá impactar todo o setor de saúde suplementar.

Entenda o resultado do julgamento do Rol da ANS no STJ

O ministro Villas Bôas Cueva foi o primeiro a votar. Ele considerou que o rol da ANS deve ser considerado taxativo, mas com excepcionalidades.

Em seu voto, Cueva ressaltou que o rol já compreende a amplitude mínima obrigatória das doenças catalogadas pela Organização Mundial de Saúde. Disse ainda que considerá-lo exemplificativo poderia implicar em riscos para a saúde dos beneficiários, que seriam submetidos a tratamentos sem a devida comprovação, além de impor riscos ao equilíbrio financeiro e atuarial das operadoras. Tais riscos poderiam ocasionar imprevisibilidades nos custos e gerar reajustes incabíveis para os consumidores.

“A importância de estabelecer um rol de maneira taxativa é precificar com mais rigor, sem grandes reajustes, já que a sinistralidade será mais prevísivel”, afirmou.

O ministro destacou ainda a aprovação recente da Lei 14.307/2022, que alterou a lei dos planos de saúde, incluindo o prazo para a atualização do rol da ANS. Cueva observou que a nova legislação diminuiu o prazo para inclusão de procedimentos na lista, além de determinar que as tecnologias aprovadas na Conitec (comissão responsável pela incorporação de procedimentos no SUS), sejam automaticamente incorporadas.

Ao final de seu voto, o ministro destacou, no entanto, que não cabe a exclusão tácita e que o Poder Judiciário pode fiscalizar abusos, arbitrariedades e não deve ser conivente com determinadas negativas de procedimentos. O voto de Cueva, com excepcionalidades, posteriormente acabou sendo incorporado pelo relator, Luis Felipe Salomão, e foi seguido por outros quatro ministros: Raul Araújo, Isabel Gallotti, Marco Buzzi e Marco Aurélio Bellizze .

Histórico do julgamento

Em setembro de 2021, o ministro relator Luis Felipe Salomão votou pela taxatividade do rol da ANS e fez uma defesa da legislação que rege o setor da saúde suplementar. Para o ministro, é preciso haver equilíbrio econômico contratual e os tratamentos precisam de comprovação científica, o que depende do aval da agência, e não de decisões judiciais.

O ministro argumentou ainda que é preciso preservar o equilíbrio financeiro das operadoras de saúde, para que elas possam seguir prestando os serviços para toda sua base de clientes.

Entretanto, no voto, ele admite exceções, que poderiam ser analisadas pelos Natjus, grupos especializados em saúde nos tribunais que dão pareceres técnicos para auxiliar nas decisões sobre fornecimento de tratamentos e medicamentos. Esses grupos já atuam em processos nos quais cidadãos acionam a Justiça para pedirem remédios ao Poder Público que não estão disponíveis no SUS, por exemplo.

Em fevereiro deste ano, a ministra Nancy Andrighi abriu a divergência e votou no sentido de que o rol da ANS é exemplificativo, sob o fundamento de que o acesso à saúde deve ser amplo pois é previsto pela Constituição como um direito básico de todos.

A ministra ainda destacou que os planos de saúde devem seguir o Código de Defesa do Consumidor (CDC), portanto não podem recusar os procedimentos só porque não constam na lista da agência reguladora. Para ela, se é possível haver exceções, não há como considerar o rol taxativo porque isso justamente retiraria a possibilidade das ressalvas.

O voto de Nancy Andrighi foi seguido por outros dois ministros do STJ, Paulo de Tarso Sanseverino e Moura Ribeiro.

(Por Karla Gamba, repórter do JOTA em Brasília)